TESA, TESE ve Mikro-TESE, menisinde hiç sperm bulunmayan (azoospermi) erkeklerde spermin doğrudan testisten ya da spermi depolayan kanallardan cerrahi yolla elde edilmesini sağlayan yöntemlerdir. Erkeklerde azospermiye neden olan bazı durumlarda cerrahi uygulanarak sorun çözülebilir. Örneğin üreme kanallarının tıkanıklıklarında ya da büyük varikosel durumlarında bu sorunların giderilmesi üremeyi sağlayabilir. Ancak bu tür onarıcı cerrahi girişimler yerine bugün daha çok testisten sperm elde edilmesi yöntemlerinin uygulanması tercih edilmektedir. Eğer bir erkeğin semen örneğinde hiç sperm yoksa (azoospermi) bu durumda doğrudan doğruya mikroenjeksiyon işlemi uygulanamaz. Bu durumdaki erkeklerde dışarıya sperm çıkarılamamasına karşın testis dokusu içerisinde ya da spermi depolayan kanallarda (epididim) sperm bulunma olasılığı vardır. Ürolojik muayene ve çeşitli tetkikler sonrasında testis dokusu ya da kanallar içerisinde sperm bulunma olasılığı olan erkeklerde, buradan elde edilen spermlerle mikroenjeksiyon (ICSI) işlemi uygulanabilmektedir.
Azoospermi nedir, hangi türleri vardır?
Azoospermi, en az iki ayrı semen analizinde, örnek santrifüj edilip dikkatle incelendiğinde bile hiç sperm görülmemesidir. Bu tanı, testislerin sperm üretmediği anlamına gelmez. Üretim sürüyor olabilir ama sperm dışarı ulaşamıyor olabilir ya da üretim çok düşük düzeyde, testisin yalnızca bazı küçük bölgelerinde devam ediyor olabilir. Bu nedenle azoospermi iki ana gruba ayrılır:
- Obstrüktif (tıkanıklığa bağlı) azoospermi: Testiste sperm üretimi normaldir, ancak spermin taşındığı kanallar geçirilmiş enfeksiyon, ameliyat ya da doğuştan gelen bir yapı farklılığı (örneğin sperm kanalının doğuştan yokluğu) nedeniyle tıkalıdır. Bu grupta testisten ya da epididimden sperm elde etme olasılığı çok yüksektir.
- Non-obstrüktif azoospermi: Sorun üretimin kendisindedir. Y kromozomu mikrodelesyonları, Klinefelter sendromu gibi genetik nedenler, hormon bozuklukları, inmemiş testis öyküsü, kemoterapi ya da radyoterapi bu gruba yol açabilir. Sperm bulunma olasılığı daha düşüktür; literatürde Mikro-TESE ile bu erkeklerin yaklaşık yarısında sperm bulunabildiği bildirilmektedir.
Hangi grupta olunduğunu ayırt etmek, yöntem seçimini ve beklentiyi doğrudan belirler. Bu yüzden işlem öncesinde hormon tetkikleri (FSH, LH, testosteron), testis muayenesi ve gerektiğinde ultrasonografi, kromozom analizi ve Y kromozomu mikrodelesyon testi yapılır. Ayrıntılar için azospermi nedir, nedenleri nelerdir yazısına bakabilirsiniz.
TESA, PESA ve MESA
TESA (testiküler sperm aspirasyonu), testise ince bir iğneyle girilerek doku ve sıvı çekilmesidir. En az girişimsel yöntemdir ve çoğunlukla lokal anestezi ya da kısa süreli sedasyonla yapılır. PESA (perkütan epididimal sperm aspirasyonu) ise spermin depolandığı epididimden iğneyle sperm alınmasıdır. MESA, aynı işlemin küçük bir kesiyle ve mikroskop altında yapılan şeklidir. Bu yöntemler özellikle obstrüktif azoospermide, yani üretimin normal olduğu durumlarda tercih edilir.
TESE (Testicular Sperm Extraction):
1990'lı yılların ortasından bu yana uygulanan bu yöntem, semen örneğinde hiç sperm bulunmayan erkeklerde (azospermi) testislerden sperm bulma işlemidir. Bu işlem erkekte semen örneğinin tümünde spermlerin hareketsiz olması durumunda (total immotilite) hareketli ya da daha fazla oranda canlı spermler bulabilme umuduyla da yapılabilir. TESE yapılacak olan çiftlerde kadından yumurta toplanacağı gün ya da bir gün önce öncelikle erkek ameliyata alınır. Lokal ya da genel anestezi altında doktor tarafından testislerden alınan doku örnekleri laboratuvara gönderilerek içerisinde sperm olup olmadığı araştırılır. Sperm bulununcaya kadar ya da sperm olmadığına kanaat getirinceye kadar doku örneği alınmaya devam edilir. İşlem sırasında operasyon mikroskobu kullanılması (Mikro-TESE), TESE işlemini yapan hekimin deneyimi ve sabrı, yeterli sayıda parça alınması gibi faktörler sperm bulma olasılığını artırmaktadır. Eğer sperm bulunduysa kadının yumurtaları toplanarak mikroenjeksiyon işlemi yapılır. Bu yöntem kadın da tedaviye hazırlandığı için eş zamanlı TESE adını alır. Eğer sperm bulunamadıysa kadının yumurtaları toplanmaz ve tedavi basamaklarına son verilir.
Alternatif olarak kadın işleme hazırlanmadan önce sadece erkekte TESE işlemi yapılarak sperm olup olmadığı araştırılır ve sperm bulunması halinde doku dondurularak saklanır. Buna diagnostik ya da tanısal TESE denilir. Bu aşamadan sonra kadın tedaviye girerek yumurtaların toplanacağı gün veya bir gün önce dondurulan doku çözülerek bulunan spermlerle ICSI yapılmaktadır. Burada bir müdahaleyle birden çok deneme yapma şansı doğmakta ve sperm yoksa kadın gereksiz tedaviye ve strese maruz kalmamaktadır. Bu uygulamanın tek ve en önemli dezavantajı, çözme işlemi sırasında sınırlı sayıda sperm olan vakalarda spermin bulunamamasıdır. Bu nedenle eş zamanlı ve tanısal TESE seçenekleri avantaj ve dezavantajları ile çifte ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.
Mikro-TESE nasıl yapılır?
Mikro-TESE (mikrodiseksiyon TESE), özellikle non-obstrüktif azoospermide başvurulan yöntemdir. Bu durumda sperm üretimi testisin tamamında değil, dağınık küçük adacıklarda sürebilir. Mikro-TESE'nin amacı bu adacıkları bulmak ve testis dokusuna mümkün olduğunca az zarar vermektir. İşlem genellikle şu adımlarla ilerler:
- İşlem çoğunlukla genel anestezi altında yapılır.
- Skrotumda (testis torbası) küçük bir kesi yapılır ve testis dokusu açılır.
- Cerrah, yüksek büyütmeli ameliyat mikroskobu altında sperm üreten kanalcıkları (tübülleri) arar. Bu kanalcıklar diğerlerinden daha kalın, dolgun ve opak görünür.
- Yalnız bu umut verici bölgelerden çok küçük doku parçaları alınır.
- Embriyoloji laboratuvarı alınan her parçayı aynı anda mikroskopta inceleyerek canlı sperm arar.
- Kesi, kendiliğinden eriyen ince dikişlerle kapatılır.
Hedefe yönelik bu yaklaşım, rastgele çok sayıda parça alınan klasik biyopsiye göre sperm bulma olasılığını artırırken testis dokusunu ve testosteron üreten hücreleri daha iyi korur.
Sperm bulma olasılığını neler etkiler?
- Azoospermi türü: Obstrüktif azoospermide sperm hemen her zaman bulunurken non-obstrüktif azoospermide olasılık belirgin olarak daha düşüktür.
- Genetik bulgular: Y kromozomunun AZFa ya da AZFb bölgesinde tam delesyon varsa sperm bulunma olasılığı çok düşüktür ve cerrahi genellikle önerilmez. AZFc delesyonlarında ise sperm bulma şansı vardır. Bu konu erkeklerde infertiliteye neden olan genetik faktörler yazısında ayrıntılı anlatılmaktadır.
- Testis hacmi, hormon düzeyleri ve varsa önceki biyopsi sonuçları. Ancak hiçbir tek tetkik sperm bulunup bulunmayacağını kesin olarak öngöremez.
- Eşin yaşı ve yumurtalık rezervi: Sperm bulunsa bile gebelik şansını büyük ölçüde kadının yaşı ve yumurta kalitesi belirler.
Varikosel gibi düzeltilebilir nedenler işlem öncesinde değerlendirilir. Hormon eksikliğine bağlı (hipogonadotropik hipogonadizm) azoospermide ilaç tedavisiyle sperm üretimi yeniden başlayabilir; diğer gruplarda işlem öncesi hormon tedavisinin yararı konusundaki kanıtlar sınırlıdır.
İşlem sonrası dönem
Hastalar birkaç saat gözlem altında tutulur ve genellikle aynı gün evlerine dönebilir. Hafif ağrı, morarma ve şişlik beklenen durumlardır; soğuk uygulama, destekleyici iç çamaşırı ve hekimin önerdiği ağrı kesicilerle geçer. İlk günlerin dinlenerek geçirilmesi, cinsel ilişki ve ağır sporun 1-2 hafta ertelenmesi önerilir. Ateş, giderek artan şişlik ya da yara yerinde akıntı olursa hekime başvurulmalıdır.
Bulunan spermler aynı gün ya da çözüldükten sonra eşin yumurtalarına ICSI ile enjekte edilir; artan spermler sonraki denemeler için dondurularak saklanabilir. Azoospermi tanısı alan çiftler için bu süreç duygusal olarak yorucu olabilir; tanı, yöntem seçenekleri ve gerçekçi beklentilerin işlem öncesinde açıkça konuşulması süreci kolaylaştırır.
Sık sorulanlar
Sperm bulunamazsa ne olur?
Eş zamanlı TESE'de sperm bulunamazsa yumurta toplama işlemi yapılmaz. Bu ihtimal nedeniyle bazı çiftlerde tanısal TESE ile önce sperm varlığının gösterilmesi tercih edilir. Sonraki adımlar, ayrıntılı değerlendirme sonrasında çiftle birlikte planlanır.
İşlem testosteron düzeyini etkiler mi?
Testis dokusundan parça alınması testosteron düzeyinde geçici bir düşüşe yol açabilir; çoğu erkekte zamanla düzelir. Mikro-TESE'de dokunun daha az alınması bu etkiyi azaltmayı amaçlar.
Testisten sperm elde etme yöntemlerinin size uygun olup olmadığını konuşmak için iletişim sayfasından ön görüşme talep edebilirsiniz. Merkezimizdeki diğer tedavi seçeneklerini hizmetlerimiz sayfasında bulabilirsiniz.
