İmplantasyonun Kolaylaştırılması

İmplantasyonun kolaylaştırılması amacıyla kullanılan aşağıdaki yöntemler, embriyoların endometriuma (rahim iç zarına) tutunmasını yani implantasyonunu artırdığı düşünülen uygulamalardır. Bu yöntemlerin bir kısmı belirli hasta gruplarında kullanılabilir, bir kısmı ise hâlâ deneysel kabul edilir. Hangisinin size uygun olduğu, tedavi öykünüz ve test sonuçlarınız birlikte değerlendirilerek belirlenir.

İmplantasyon, tüp bebek tedavisinin en az kontrol edilebilen basamağıdır. Embriyonun kalitesi, rahim iç zarının hazır olması ve ikisi arasındaki uyum birlikte rol oynar. Bu nedenle tek bir uygulamanın tutunmayı belirgin şekilde artırması beklenmez. Aşağıda her yöntemin ne olduğunu ve bilimsel kanıtın bugün ne söylediğini bulabilirsiniz. Konunun genel çerçevesi için rahme tutunma (implantasyon) yazısına da göz atabilirsiniz.

Embriyo düzeyinde yapılan uygulamalar

Assisted Hatching (AHA)

Normal üremede embriyo blastokist aşamasına gelince dış tarafında bulunan ve zona olarak adlandırılan kabuk kısmı açılır ve embriyo "hatch" olarak, yani kabuğun dışına çıkarak endometrium ile temasa geçer ve tutunur. Transfer öncesinde bazı hastalarda (kadın yaşının 37'den büyük olması, bazal FSH değerinin yüksek olması, daha önceki tüp bebek ya da mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo transferine rağmen gebelik olmaması, yumurtanın dış çeperinin kalın olması ve embriyoların bölünme hızının yavaş olması gibi durumların varlığında) embriyoları çevreleyen zar üzerinde delik açılmakta (AHA) veya zar inceltilmektedir (zona thinning).

İşlem ya 2. gün aşamasında embriyo zarının inceltilmesi şeklinde ya da 3. gün aşamasında mekanik yolla, asit Tyrode solüsyonuyla veya lazer kullanılarak zonada delik açılması şeklinde uygulanır. Bu işlemin embriyoların rahim iç duvarına tutunma şansını artırarak gebelik oranını artırdığı düşünülmektedir. Ancak güncel sistematik derlemelerde canlı doğum oranını belirgin olarak artırdığı gösterilememiştir. Her hastada kullanılması gereksizdir. Ayrıntılar için Assisted Hatching (AHA) sayfasına bakabilirsiniz.

Defragmantasyon

3. gün aşamasındaki embriyonun dış zona tabakasında bir delik açarak embriyonun içindeki fragman denilen hücre artıklarının temizlenmesinin gebelik oranlarını artırdığı ileri sürülmektedir. Bazı kliniklerde rutin olarak yapılan bu işlemin kesin yararı tartışmalıdır ve yeterli kanıt yoktur.

Co-culture (yapay rahim)

Yapay rahim olarak da adlandırılan bu yöntemde tüp bebek tedavisi öncesinde, adetin 21. günü anne adayının rahim içinden alınan küçük doku örnekleri laboratuvar koşullarında üretilerek yapay bir rahim içi dokusu oluşturulur ve embriyoların bu doku içinde büyütülmesi amaçlanır. Embriyonun büyüyüp gelişmesi için gerekli besinlerden zengin olan ko-kültür sıvılarında ayrıca embriyo için zararlı olabilecek artıkları embriyo çevresinden uzaklaştıran maddeler de bulunur. Ko-kültür ortamında embriyo ile rahim içi doku arasındaki ilişki vücut içindekine benzer şekilde gelişir; embriyo ile anne adayının rahim iç duvarı hücreleri bir anlamda birbirleriyle tanışmış olur.

Ancak rutinde kullanılması zahmetlidir ve standart tedaviye gösterilmiş bir üstünlüğü yoktur. Geçmişte tekrarlayan tüp bebek tedavilerine rağmen gebe kalamayan, embriyoları yavaş veya kötü gelişim gösteren çiftlerde uygulanmıştır. Gelişmiş kültür sıvılarının yaygınlaşmasıyla bugün rutin uygulamadaki yeri çok sınırlıdır.

Embriyo glue (embriyo tutkalı)

Embriyonun transferden sonra rahme yerleşmesini kolaylaştırdığı ileri sürülen, hyaluronik asit içeren protein yapıda bir sıvıdır. İlk piyasaya çıktığı yıllarda ayrı bir ürün olarak pazarlanırken bugün embriyo transferi sıvılarının içine uygun oranda hazır katılmaktadır, yani normal kültür ortamlarının bir parçasıdır. Sistematik derlemeler, hyaluronik asitten zengin transfer sıvısının gebelik olasılığını bir miktar artırabileceğini, ancak çoğul gebelik riskini de artırabileceğini göstermektedir. Ayrıntılı bilgi embriyo tutkalı sayfasındadır.

HLA-G ölçümü

Embriyo anne vücudu için farklı immünolojik özellikler taşır; normalde annenin bağışıklık sistemi tarafından yabancı bir oluşum gibi tanınarak reddedilmesi beklenir. Ancak gebelik olduğunda vücudun genel savunma sistemi dışında farklı bir mekanizma devreye girerek gebeliğin devamını sağlar. Embriyodan salgılanarak annenin bebeği reddetmesini engelleyen moleküllerden biri HLA-G (Human Lökosit Antijen G) adı verilen bir antijendir. Embriyolardan salgılanan bu molekül, embriyoların içinde geliştiği kültür sıvısına geçer ve geliştirilen tekniklerle bu sıvıda HLA-G'nin varlığı tespit edilebilmektedir.

Böylece teorik olarak hangi embriyonun implantasyon (tutunma) kabiliyetinin daha fazla olduğu, analiz edilen protein düzeyi üzerinden saptanıp o embriyonun transfer edilmesi ve gebelik şansının artırılması hedeflenir. Bu antijeni salgılayan ve salgılamayan embriyoların transferinden elde edilen gebelik sonuçlarına yönelik çeşitli çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmaların çoğunda HLA-G salgılayan embriyoların rahim duvarına tutunma şansının ve devam eden gebelik oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ancak teknik standartlarının olmaması ve genel kabul görmemesi nedeniyle rutinde kullanılan bir yöntem değildir.

Rahim iç zarına yönelik uygulamalar

Endometrial zedeleme (scratching)

Çeşitli nedenlerle endometrial biyopsi yapılan kadınlarda izleyen aylarda gebelik oranının arttığı gözleminden yola çıkılarak, tüp bebek öncesi siklusta endometriumun basit olarak zedelenmesinin gebelik oranlarını artıracağı ileri sürülmüştür. Özellikle tekrarlayan başarısızlığı olan kadınlarda ampirik olarak (kanıta dayanmadan, deneme amacıyla) kullanılmıştır. Ancak geniş katılımlı randomize çalışmalarda canlı doğum oranında anlamlı bir artış gösterilememiştir ve rutin kullanımı önerilmez.

Gebelik aşısı

Gebelik aşısı denilen yöntemde kadının kendi kan hücrelerinden (monositler) rahim içinde embriyonun tutunmasını sağlayacak maddelerin (sitokinler ve büyüme faktörleri) elde edilmesi ve transfer aşamasında bu maddeleri içeren sıvının rahme yerleştirilmesi amaçlanır. Bunun için yumurta toplama gününde kadından kan alınır, özel işlemlerden geçirilerek monosit denilen hücreler ayrılır ve bu hücreler özel kültür ortamlarına konularak çoğaltılır.

Hücre kültürü denilen bu işlem iki gün sürer; sonrasında monositlerden salgılanan ve rahim içinde embriyonun tutunmasına yardımcı olacağı düşünülen sitokinler ve büyüme faktörleri kültür sıvısında birikir. Transfer edilecek embriyolar seçildikten sonra, laboratuvarda elde edilen bu sıvı embriyoların rahim içine konulacağı günden bir gün önce ya da aynı gün rahme verilir. Bu işlemin rahim içini embriyoların tutunması için daha uygun hale getirdiği öne sürülür.

Bu şekilde hazırlanmış rahim iç zarının iyi kalitedeki embriyoları daha yüksek oranda kabul edeceği, yani gebelik oluşmasına yardım edeceği ileri sürülmektedir. Ancak bunun yalnızca deneysel bir uygulama olduğu, gebelik oranını artırdığı söylenen diğer yöntemlerden bir farkının bulunmadığı ve "gebelik aşısı" adının bilimsel bir yaklaşımdan çok ticari bir yaklaşımı yansıttığı bilinmelidir. Ayrıntılar gebelik aşısı sayfasında yer alır.

İnce endometriumda öneriler

Ovülasyon indüksiyonu sırasında endometriumun ince kalmasının (6-7 mm'nin altında) gebelik oranlarını olumsuz etkilediği bilinmektedir. Bu durumda tedaviye östrojen eklenmesi, kanlanmayı artırmak için sildenafil gibi damar genişletici ilaçlar ya da G-CSF'nin (granülosit koloni uyarıcı faktör) rahim içine verilmesi gibi yöntemler önerilen seçenekler arasındadır. Bu yöntemlerin canlı doğum oranını artırdığına dair kanıtlar sınırlıdır.

Bağışıklık sistemi ve pıhtılaşmaya yönelik uygulamalar

Paternal lökosit immünizasyon yöntemleri

Erkek eşin lenfositlerinin aşı şeklinde kullanılması ya da intravenöz immünglobülinlerin (damardan verilen antikor preparatları) kullanımı, gebelik aşısı denilen yöntem gibi tamamen deneysel olarak kabul edilmelidir. Bu yöntemler ne tekrarlayan IVF başarısızlıklarında ne de tekrarlayan düşüklerde başarıyı artıran yöntemler olarak sunulmamalıdır.

Kan sulandırıcı ilaç kullanımı

Son yıllarda "bende kan pıhtılaşması var" düşüncesiyle düşük molekül ağırlıklı heparin gibi kan sulandırıcı ilaçlar hem gereksiz yere hem de çok uzun sürelerle kullanılabilmektedir. Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı, tekrarlayan gebelik kayıpları gibi durumlarda bu ilaçların ampirik olarak kullanılması hem yanlış hem de sağlık için tehlikelidir. Ayrıca tüm tüp bebek hastalarında pıhtılaşma testleri olarak bilinen testlerin yaptırılması anlamsızdır. Bu tür ilaçların aile öyküsü olanlarda ya da antifosfolipid sendromu gibi kesin endikasyonu bulunanlarda kullanılması gerekir.

Bu yöntemleri değerlendirirken

Bir ek uygulama önerildiğinde, yöntemin neye dayandığını, canlı doğum oranını artırdığını gösteren çalışmaların olup olmadığını, olası yan etkilerini ve tedaviye ne kadar ek yük getireceğini hekiminize sormanız yararlıdır. Kanıtı yetersiz uygulamalar ancak bu durum açıkça anlatıldıktan sonra ve araştırma niteliğinde sunulmalıdır.

Tekrarlayan tutunma başarısızlığı yaşıyorsanız, ek uygulamalardan önce embriyo kalitesi, rahim içinin yapısı ve hormonal durum gibi temel faktörlerin ayrıntılı olarak gözden geçirilmesi daha yararlı olur. Bu değerlendirmeyi planlamak için iletişim sayfası üzerinden ön görüşme talep edebilirsiniz.