Asherman sendromu, rahim iç boşluğunda skar dokusu ve yapışıklıklar (intrauterin adezyonlar) oluşmasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Çoğunlukla rahim içine yapılan bir işlem ya da enfeksiyon sonrasında gelişen bu rahim içi yapışıklıklar, rahim boşluğunu kısmen ya da tamamen kapatabilir. Sonuçta adet kanamasında azalma, gebe kalmada güçlük ve gebelik kayıpları görülebilir. Asherman sendromu tedavi edilebilir bir durumdur ve tedaviden sonra pek çok kadında gebelik mümkün olabilir; ancak sonuç, yapışıklıkların yaygınlığına ve rahim iç zarının ne ölçüde hasar gördüğüne bağlıdır.

Neden oluşur?

Rahim iç zarı (endometrium) iki katmandan oluşur: her adette dökülüp yenilenen fonksiyonel katman ve bu yenilenmeyi sağlayan bazal katman. Asherman sendromu, bazal katmanın hasar görmesi ve bu bölgede normal doku yerine skar dokusu gelişmesiyle oluşur. Karşılıklı rahim duvarları bu skar dokusuyla birbirine yapışabilir. Başlıca nedenler şunlardır:

Gebelikle ilişkili kürtajlar: En sık neden, gebelik sonrasında rahim içinin temizlenmesidir: düşük sonrası kürtaj ya da doğumdan sonra rahimde kalan plasenta parçalarının alınması. Doğum ya da düşükten sonraki ilk haftalarda rahim iç zarı daha hassas olduğu için bu dönemde yapılan işlemlerde risk daha yüksektir. İşlem sayısı arttıkça risk de artar.
Doğum sonrası komplikasyonlar: Plasentanın rahimde kalması (plasenta retansiyonu), elle çıkarılması ve doğum sonrası kanamaya yönelik müdahaleler yapışıklığa zemin hazırlayabilir.
Rahim içi ameliyatlar: Rahim boşluğuna uzanan miyomların alınması (miyomektomi), rahim perdesinin (septum) kesilmesi ve daha az sıklıkla polip alınması sonrasında yapışıklık gelişebilir.
Sezaryen: Daha nadir olarak, sezaryen sonrası iyileşme sorunları ya da enfeksiyon rol oynayabilir.
Enfeksiyonlar: Genital tüberküloz, rahim iç zarında yaygın hasara yol açabilen bir nedendir ve tüberkülozun sık görüldüğü bölgelerde daha önemlidir. Doğum ya da düşük sonrasında gelişen rahim iç zarı iltihabı da riski artırabilir.

Yapışıklıklar ince ve gevşek bantlardan, rahim boşluğunu büyük ölçüde kapatan kalın fibröz dokuya kadar farklı şiddette olabilir. Rahim boşluğunun alt kısmında ya da rahim ağzı kanalında yerleşen yapışıklıklar, adet kanının dışarı akmasını engelleyebilir. Şiddetin derecelendirilmesinde Amerikan Doğurganlık Derneği (AFS) ve Avrupa Jinekolojik Endoskopi Derneği (ESGE) sınıflamaları gibi sistemler kullanılır.

Belirtiler

Belirtiler yapışıklıkların yaygınlığına ve yerine göre değişir. Hafif yapışıklıkları olan bazı kadınlarda hiçbir şikâyet olmayabilir. Sık görülen belirtiler şunlardır:

Adet değişiklikleri:
- Hipomenore: Adet kanamasının belirgin biçimde azalması ve kısalması. En sık görülen adet değişikliğidir.
- Amenore: Adetin tamamen kesilmesi. Daha çok yaygın yapışıklıklarda ya da rahim ağzı kanalının kapandığı durumlarda görülür.
- Ağrılı adet ve döngüsel kasık ağrısı: Kanın rahimde birikmesi (hematometra) ağrıya yol açabilir.
Gebe kalmada güçlük (infertilite): Yapışıklıklar ve hasarlı rahim iç zarı embriyonun tutunmasını zorlaştırabilir; yapışıklıklar tüplerin rahme açılan ağızlarını da kapatabilir.
Gebelik kayıpları: Gebelik oluşsa bile rahim iç zarının yetersizliği düşük riskini artırabilir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kayıpları araştırılırken rahim içinin değerlendirilmesi önemlidir.

Doğum ya da kürtaj sonrasında adetleri belirgin biçimde azalan veya hiç gelmeyen bir kadında Asherman sendromu akla gelmelidir. Ancak adet kesilmesinin hormonal nedenleri de olabileceği için bu belirtinin bir hekim tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Tanı

Değerlendirme öykü ve ultrasonla başlar. Transvajinal ultrasonda rahim iç zarının ince ve düzensiz görünmesi, rahim boşluğunda kesintiler ya da biriken sıvı yapışıklığı düşündürebilir; üç boyutlu ultrason ek bilgi verebilir. Rahim içine serum verilerek yapılan sıvılı ultrason (histerosonografi) ve rahim filmi (HSG), rahim boşluğundaki dolma defektlerini gösterebilir. Kesin tanı ise rahim içinin kamerayla doğrudan görüldüğü histeroskopi ile konur. Bu yöntemlerin avantajları ve sınırlılıkları için rahim içini değerlendirmede hangi yöntemin kullanılması gerekir sayfasına bakabilirsiniz.

Histeroskopik tedavi

Asherman sendromunun standart tedavisi histeroskopik adezyolizistir: yapışıklıklar, rahim ağzından girilen ince bir kamera eşliğinde görülerek açılır ve rahim boşluğunun normal şekli yeniden sağlanmaya çalışılır.

İşlem nasıl yapılır?

Görüntüleme: Histeroskop rahim ağzından ilerletilir, rahim boşluğu sıvıyla genişletilerek yapışıklıkların yeri ve yaygınlığı belirlenir.
Yapışıklıkların açılması: İnce bantlar çoğu zaman histeroskopun ucuyla ya da makasla ayrılabilir. Kalın yapışıklıklarda mikro makaslar veya enerji kullanan aletler kullanılabilir; sağlam rahim iç zarına mümkün olduğunca az zarar vermek amaçlanır. Yaygın yapışıklıklarda rahim delinmesi riskini azaltmak için işlem ultrason ya da laparoskopi eşliğinde yapılabilir.
Anestezi ve taburculuk: İşlem çoğunlukla genel anestezi ya da sedasyon altında yapılır ve hasta genellikle aynı gün evine döner.

Ağır yapışıklıklarda rahim boşluğunu tamamen açmak tek seansta mümkün olmayabilir ve birden fazla işlem gerekebilir.

Yapışıklıkların yeniden oluşmasını önleme

Tedaviden sonra yapışıklıkların tekrarlaması sık karşılaşılan bir sorundur ve tekrarlama riski ağır olgularda daha yüksektir. Bunu azaltmak için çeşitli yöntemler kullanılır, ancak hangisinin daha etkili olduğuna dair kanıtlar sınırlıdır:

Rahim içi balon: Rahim içine yerleştirilen küçük bir balon kateter, duvarların yeniden temas etmesini önleyen bir bariyer görevi görür. Genellikle birkaç gün ile iki hafta arasında yerinde bırakılır.
Jel bariyerler: Hyalüronik asit içeren jeller rahim içine uygulanabilir. Yapışıklık tekrarını azaltabileceğini gösteren çalışmalar vardır.
Östrojen tedavisi: Rahim iç zarının yenilenmesini desteklemek amacıyla işlem sonrasında bir süre östrojen, ardından progesteron verilebilir. Yaygın kullanılsa da doz ve süre konusunda görüş birliği yoktur.
Kontrol histeroskopisi: İşlemden birkaç hafta sonra yapılan kontrol histeroskopisi, yeni oluşmaya başlayan ince yapışıklıkların erken saptanıp kolayca açılmasını sağlar.

Geçmişte kullanılan bakırlı rahim içi araç (spiral), iltihabi etkisi nedeniyle artık bu amaçla önerilmemektedir. Antibiyotiklerin rutin kullanımının yararı da kanıtlanmamıştır; gerektiğinde hekim tarafından değerlendirilir. Kök hücre ve PRP (trombositten zengin plazma) gibi yöntemler ise araştırma aşamasındadır ve rutin tedavi olarak kabul edilmez.

Tedavi sonrası gebelik şansı

Tedavi sonrası gebelik olasılığı; yapışıklıkların şiddetine, rahim iç zarının ne kadarının sağlam kaldığına, kadının yaşına ve yumurtalık rezervine bağlıdır. Literatürde, hafif ve orta dereceli yapışıklıklarda tedavi sonrası gebelik olasılığının ağır yapışıklıklara göre belirgin biçimde daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Hafif yapışıklıkları tedavi edilen pek çok kadın kendiliğinden gebe kalabilir. Ağır olgularda ise rahim iç zarı yeterince kalınlaşmayabilir ve gebelik elde etmek daha zordur.

Tedaviden sonra makul bir süre içinde kendiliğinden gebelik oluşmazsa, kadının yaşı ileriyse ya da başka kısırlık nedenleri de varsa, aşılama veya tüp bebek gibi yardımcı üreme yöntemleri gündeme gelir. Tüp bebek tedavisinde embriyo transferinden önce rahim iç zarının kalınlığı ve görünümü ultrasonla değerlendirilir. Rahim iç zarının transfer için neden belirleyici olduğu endometrium kalınlığı ve transfer yazısında anlatılıyor.

Gebelikte dikkat edilmesi gerekenler

Asherman sendromu tedavisinden sonra oluşan gebelikler daha yakından izlenmelidir. Bu kadınlarda plasentanın rahim duvarına anormal derecede sıkı yapışması (plasenta akreta spektrumu), önde yerleşimli plasenta, bebekte gelişme geriliği ve erken doğum riskleri artmış olabilir. Gebelik takibini sürdüren hekimin geçirilmiş Asherman sendromu ve tedavisinden haberdar olması gerekir.

Ne zaman hekime başvurmalı?

Kürtaj, düşük ya da doğum sonrasında adetleriniz belirgin biçimde azaldıysa veya hiç başlamadıysa
Adet dönemlerinde kanama olmadan döngüsel kasık ağrısı yaşıyorsanız
Rahim içi bir işlem geçirdikten sonra gebe kalmakta güçlük çekiyor ya da tekrarlayan düşükler yaşıyorsanız

Sık sorulanlar

Asherman sendromu kendiliğinden geçer mi?

Belirgin yapışıklıklar genellikle kendiliğinden düzelmez. Belirti vermeyen çok ince yapışıklıklar ise gebelik planı yoksa her zaman tedavi gerektirmeyebilir; karar hekimle birlikte verilir.

Tedaviden sonra ne zaman gebe kalmaya çalışılabilir?

Genellikle kontrol histeroskopisinde rahim boşluğunun açık olduğu ve rahim iç zarının yeterince yenilendiği görüldükten sonra gebelik planlanır. Süre, yapışıklıkların şiddetine ve yapılan işleme göre değişir.

Kürtaj sonrası Asherman sendromundan korunmak mümkün mü?

Uygun durumlarda erken gebelik kayıplarında ilaçla tedavi ya da vakum aspirasyonu gibi daha az travmatik yöntemlerin kullanılması ve tekrarlayan işlemlerden kaçınılması riski azaltabilir. Hangi yöntemin uygun olduğu kişinin durumuna göre hekim tarafından belirlenir.

Kürtaj ya da doğum sonrasında adetlerinizde değişiklik fark ettiyseniz veya Asherman sendromu tanısı aldıysanız, değerlendirme için iletişim sayfasından randevu talebinde bulunabilirsiniz.

Asherman Sendromu: Rahim İçi Yapışıklıklar ve Tedavisi